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工伤认定申请表电子版模板

可打印版
工伤认定申请表电子版模板
  • 软件大小:9KB
  • 软件类别:行业软件 / 办公软件
  • 软件语言:简体中文
  • 推荐等级:4星
  • 授权方式:免费软件
  • 更新时间:2021-04-27 17:22
  • 运行平台:WinAll
  • 相关链接:暂无
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  • 软件介绍

工伤认定申请表是受到工伤的员工必须要填写的材料,关乎到工伤认定的问题。认定工伤的时候,你需要填写你的姓名、年龄、身份证等个人信息以及职位、工龄和事故发生具体情况等工作信息,方便你的工伤认定。

工伤认定申请表简介

工伤认定申请表是职工工伤认定必不可少的表格,关乎到工伤认定是否能够成功,非常重要。

工伤认定申请表免费下载

表格常备元素

姓名性别年龄联系方式

工作单位、职位、工龄

事故发生时间、地点、原因

工伤类型、部位、诊断结果

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表填写后交社会保险行政部门一份。

注意事项

有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

(一)职工死亡的,提交死亡证明;

(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;

(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;

(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死 亡的,提交医疗机构的抢救证明;

(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;

(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

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